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ジャックモールメンバーズ
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(例:花子)
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(例:すずき)
(必須)
(例:はなこ)
(3) 登録される方の生年月日をご記入の上、性別をお選びください
{rval errs/m_birthday} 19 年      月     日(必須)
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男性    女性(必須)
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既婚    未婚(必須)
{rval errs/m_family} 人家族(必須)
(小学生以下のお子様は何人いますか? 人)
(4) 登録される方の住所をご記入ください
{rval errs/m_zip}  〒  -   (必須)
(例:190-0001)
  都道府県
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  市区郡
{rval errs/m_address2} (必須)
(例:横浜市青葉区)
  町村番地
{rval errs/m_address3} (必須)
(例:美しが丘2-22-6)
  アパート・マンション名
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(例:青葉マンション202号)
  ご連絡先電話番号
{rval errs/m_telno} (必須)
(例:045-000-000)
(5) JMメンバーズで利用するパスワードをご記入ください
  パスワード(半角英数字4〜8ケタ)
{rval errs/m_passwd} (必須)
(例:jackmall)
  パスワード(再入力)
{rval errs/m_passwd} (必須)
(6) 登録したパスワードを忘れた場合の質問と答え(パスワードリマインダー)
  質問
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(例:横浜で一番好きな場所は?)
  質問の答え
{rval errs/m_reminder_a} (必須)
(例:中華街)
(7) ジャックモールへのご意見、ご要望がございましたらご記入下さい。
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